1. Had je last van hoestklachten in de afgelopen 24 uur?*
JaNee

2. Had je last van neusverhoudheid in de afgelopen 24 uur?*
JaNee

3. Had je last van koorts (boven 38° C) in de afgelopen 24 uur?*
JaNee

4. Had je last van benauwdheidsklachten in de afgelopen 24 uur?*
JaNee

5. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?*
JaNee

6. Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*
JaNee

7. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*
JaNee

8. Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?*
JaNee

Datum*

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*